ご予約はこちらのフォームから。ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。

※　下記の項目をすべてご記入ください。
※　山岳ガイドの場合は捜索・救助費用付きの保険に必ず加入してください。
　　アルパインクライミングの場合にはクライミング対応の山岳保険に必ず加入してください。
　　保険によってはクライミングや冬山には適応されない保険もありますので加入の際は保障内容をよくご確認ください。

【個人加入の年間契約保険案内】　①登山ハイキング保険　②ＪＲＯ
【山岳保険山岳保険加入の場合】　加入手続きはこちらでいたしますので、保険内容をご確認の上お申込書で「加入する」を選択してください。※保険内容

※　グループで参加希望の方は１名ずつ申込書をご記入ください。

ご希望場所（山岳名／ルート名）
谷川岳／一ノ倉沢／南稜ガイドをご希望の方の谷川岳山頂経由のご希望（料金）1万５千円 希望する 希望しない
第１希望日程（例）2015/01/01　※半角
第２希望日程（ご希望があれば）（例）2015/01/01　※半角
グループの場合の代表者のお名前
個人ガイド　※お１人様限定参加ご希望の方は通常の２倍のガイド料金が必要です。 希望しない 希望する
お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
生年月日）（例）2015/01/01　※半角
年齢
血液型 Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ
E-Mail
E-Mail（確認のため再度、手入力をお願いします）
郵便番号
住所
携帯電話番号（半角）
登山経験 経験なし 経験あり
クライミング経験 経験なし 経験あり
クライミング経験年数
現在登れるクライミンググレード　-例-（5.10a)
参加いただくためには安全確保をするためにマルチピッチクライミング経験と下記のセルフレスキュー技術が必要です。経験の無い方は安全確保のためにマルチピッチクライミング＆セルフレスキュー講習受講の必要があります。（場所）広沢寺の岩場　（料金）1日1万８千円 受講する 受講しない
マルチピッチクライミング＆セルフレスキュー講習ご希望日程（例）2015/01/01　※半角
（１）マルチピッチクライミング経験 経験あり 経験なし
　※マルチピッチルートを登られたことのある方はルート名をお書きください。
（２）トップが墜落した時の仮固定 できる できない
（３）仮固定後のテンションからの脱出 できる できない
（４）自己脱出 できる できない
レンタルヘルメット 不要 必要
レンタルハーネス（サイズ） 不要 Ｓ Ｍ Ｌ
レンタルシューズ（サイズ） 不要 Ｓ Ｍ Ｌ
レンタルＭＴＢ／一ノ倉沢アプローチ用（料金）３千円 不要 必要
山岳保険　※詳細は保険内容をご覧ください。 加入する 自分で加入済
保険適用の可否　※　ピッケル、アイゼン、ザイルなどを使用するエリアの場合は保険適用かご確認ください。 適用される 適用されない
最寄駅よりの送迎 不要 必要
緊急連絡先（氏名）
緊急連絡先（続柄）
緊急連絡先（電話番号）
ご意見、ご要望等をご記入ください
質問（どこでこのＨＰを知りましたか？）
参加規約の同意　※　下記の参加規約ボタンをクリックして参加規約をお読みください。 同意する 同意しない